| Naam*:
|
|
| Adres: |
|
| Postcode/Plaats: |
|
| Telefoon*: |
|
| E-mail*: |
|
| * Verplicht invullen |
| |
|
| Ja
Nee
|
1. Zou je zwanger kunnen zijn of probeer je dit te worden? |
| Ja
Nee
|
2. Neem je momenteel medicijnen in op recept? (uitzondering anticonceptie en ter voorkoming van malaria) |
| Ja
Nee
|
3. Ben je ouder dan 45 jaar en kan je een van de volgende vragen met ja beantwoorden?
• Ik rook pijp, sigaren of sigaretten
• Ik heb een hoog cholesterol gehalte
• In mijn familie komen hartaanvallen of
beroertes voor
• Ik heb een hoge bloeddruk
• Ik heb suikerziekte – ook wanneer dit
uitsluitend met dieet gereguleerd wordt
|
| Ja
Nee
|
4. Heb je ooit last gehad of heb je momenteel ….. Astma, of piepen bij het ademen, of piepen na een inspanning? |
| Ja
Nee
|
5. Regelmatig of ernstige aanvallen van hooikoorts of een allergie? |
| Ja
Nee
|
6. Regelmatig verkouden, sinusitis of bronchites? |
| Ja
Nee
|
7. Enige vorm van een longziekte? |
| Ja
Nee
|
8. Pneumothorax (ingeklapte long)? |
| Ja
Nee
|
9. Andere aandoeningen aan de borstkas of operatie aan de borstkas? |
| Ja
Nee
|
10. Gedragsstoornissen, geestelijke of psychologische problemen (paniekaanvallen, engte- of ruimtevrees)? |
| Ja
Nee
|
11. Epilepsie, toevallen, stuiptrekkingen of neem je medicijnen om die te voorkomen? |
| Ja
Nee
|
12. Regelmatig terugkerende migraine of neem je medicijnen om die te voorkomen? |
| Ja
Nee
|
13. Black-outs of flauwvallen (volledig/gedeeltelijk verlies van bewustzijn)? |
| Ja
Nee
|
14. Regelmatig of ernstig last van bewegingsziekten (zeeziekte, wagenziekte, etc.)? |
| Ja
Nee
|
15. Uitdroging of dysenterie, waarvoor medische behandeling nodig is? |
| Ja
Nee
|
16. Enige vorm van duikongevallen of decompressieziekte? |
| Ja
Nee
|
17. Terugkerende rugklachten? |
| Ja
Nee
|
18. Onmogelijkheid om een gemiddelde inspanning te leveren (bv 1600 meter lopen in 12 minuten)? |
| Ja
Nee
|
19. In de laatste 5 jaar hoofdletsel met verlies van bewustzijn? |
| Ja
Nee
|
20. Herhaalde problemen met de rug?
|
| Ja
Nee
|
21. Een operatie aan rug of wervelkolom? |
| Ja
Nee
|
22. Suikerziekte? |
| Ja
Nee
|
23. Rug-, arm-, of beenproblemen na een operatie, verwonding of breuk? |
| Ja
Nee
|
24. Hoge bloeddruk of neem je medicijnen om je bloeddruk onder controle te houden? |
| Ja
Nee
|
25. Enige hartkwaal? |
| Ja
Nee
|
26. Hartaanval? |
| Ja
Nee
|
27. Angina, operatie aan bloedvaten? |
| Ja
Nee
|
28. Ooraandoening of operatie, gehoorverlies of evenwichtsproblemen? |
| Ja
Nee
|
29. Regelmatig terugkerende oorproblemen? |
| Ja
Nee
|
30. Bloedingen of andere bloed aandoeningen? |
| Ja
Nee
|
31. Hernia? |
| Ja
Nee
|
32. Maagzweer of maagzweeroperatie? |
| Ja
Nee
|
33. Een colostomie of ileostomie? |
| Ja
Nee
|
34. Gebruik van verdovende middelen of een behandeling daarvoor, of alcoholisme in de afgelopen 5 jaar? |
| |
|
| |
|
Home
Medische verklaring
« Terug
